Síndromes Geriátricos

Concepto de Síndrome Geriárico

• Los síndromes geriátricos son manifestaciones comunes de enfermedad en el adulto mayor y traducen la posible existencia de múltiples enfermedades, muchas veces coincidentes entre ellos, y además de eso pueden ser la primera presentación clínica de un evento agudo, por lo que requieren de un abordaje y manejo distinto al que suele aplicarse en las personas jóvenes
• Es necesario recalcar que el aparecimiento de los síndromes geriátricos se constituye en marcadores de fragilidad, especialmente cuando aparecen varios de ellos de manera simultánea
• Síndromes geriátricos” es un término utilizado para describir las condiciones clínicas que afectan a las personas mayores y que no se encuadran en categorías de enfermedades comunes y estos son: fragilidad, caídas, debilidad, pérdida de memoria, confusión y problemas de movilidad, estreñimiento, incontinencia urinaria y otros
• La identificación temprana de la perdida funcional, malnutrición, mal trato, depresión, las caídas y el delirium como manifestaciones de otras enfermedades permitirán facilitar el manejo médico al personal de los tres niveles de atención, así como la adquisición de conceptos esenciales de la valoración geriátrica integral como ya lo había indicado Mayori Warrem “Se necesita urgentemente el cambio de actitud del cuidado y tratamiento de los enfermos crónicos”

“En 1976 Bernard Isaacs publicó sus “Gigantes de la geriatría, un estudio de los síntomas en el anciano”. La descripción de estos se ajusta perfectamente a lo que después en la evolución del conocimiento configuró las características de los síndromes geriátricos. Isaacs describió los gigantes como el síndrome de las “cuatro íes”, “inestabilidad, incontinencia, inmovilidad e incompetencia intelectual”, los cuales se presentan como una discapacidad instalada, pero que suelen ser expresión lineal de la comorbilidad, con grados variables de recuperación. Que Impactan fuertemente en la calidad de vida de las personas afectadas, son procesos prolongados que deben ser asistidos en los diferentes escenarios (hospital, residencias, clínicas de rehabilitación y menos frecuentemente en atención primaria).”1 Síndromes Geriátricos (Robert Kaplan)

Los geriatras han adoptado el término «síndrome geriátrico», y lo utilizan ampliamente para resaltar las características únicas de las condiciones de salud comunes en las personas mayores. Los síndromes geriátricos, como el delirio, las caídas, la incontinencia y la fragilidad, son altamente prevalentes, multifactoriales y se asocian con una morbilidad sustancial y resultados deficientes. Sin embargo, este concepto geriátrico central ha permanecido pobremente definido por lo es necesario revisar los criterios para definir los síndromes geriátricos y con esto proponer un enfoque equilibrado para desarrollar criterios preliminares basados en evidencia revisada por pares. Sobre la base de una revisión de la literatura, se identificaron cuatro factores de riesgo compartidos (edad avanzada, deterioro cognitivo inicial, deterioro funcional inicial y movilidad alterada) en cinco síndromes geriátricos comunes (úlceras por presión, incontinencia, caídas, deterioro funcional y delirio).

Comprender los mecanismos básicos involucrados en los síndromes geriátricos será fundamental para avanzar en la investigación y desarrollar opciones terapéuticas dirigidas, aunque dada la complejidad de estas condiciones multifactoriales, los intentos por definir mecanismos relevantes deberán incorporar modelos más complejos, incluido un enfoque en las interacciones sinérgicas entre diferentes factores de riesgo.

Finalmente, se han identificado barreras importantes en la traducción de los avances de la investigación, como las estrategias preventivas de eficacia probada para el delirio y las caídas, en la práctica clínica y las iniciativas políticas. Se requieren iniciativas estratégicas nacionales para superar las barreras y lograr avances clínicos, de investigación y de políticas que mejorarán la calidad de vida de las personas mayores.

A esta definición inicial se han ido aumentando otros procesos a los cuales se han añadido otros nuevos “síndromes” a los cuatro primeros: la fragilidad, la deprivación sensorial y la iatrogenia, la malnutrición. Dismovilidad, deterioro cognitivo, depresión, demencia, incontinencia fecal y otros.    Los ingresos hospitalarios del paciente geriátrico no se deben solamente a enfermedad, existe una importante sumatoria de signos, síntomas, de las diversas enfermedades o intercurrencias que determinan el aparecimiento del “efecto cascada”, que puede expresarse como “cascada de la incapacidad y la dependencia”

“Esta cadena de eventos, que lleva linealmente en la pérdida de la independencia, y  consiste en que una vez que aparece un problema de salud o situación social, su sola presencia puede generar la aparición de un nuevo problema, y éste determinar la aparición de un tercero que desencadena un fenómeno en cascada que resulta devastador para el paciente”

Lo que es frecuente en el adulto mayor, por eso la necesidad que existe de que sean evaluados por equipo interdisciplinario de valoración gerontológica, con la finalidad de identificar los problemas biopsicosociales y aparecimiento de los síndromes geriátricos que esté presente y así poder planificar el tipo de asistencia más adecuada, ya que los síndromes geriátricos comparten entre sí una serie de características:

1.- Elevada incidencia y prevalencia en la población anciana en general, y más aún si consideramos grupos mayores de 80 años o las personas institucionalizadas.

2.- Se presentan como un conjunto de síntomas y signos derivados de múltiples causas.

3.- El abordaje diagnóstico de estos problemas permite descubrir enfermedades no conocidas previamente.

4.- Generan un verdadero impacto en la calidad de vida de quienes los padecen, y son muchas veces el puntapié inicial para la cascada de eventos adversos que aumentan la necesidad de asistencia sanitaria y de apoyo social.

5.- En algunos casos pueden prevenirse siempre y cuando se identifiquen los factores de riesgo y la población susceptible.

6.- Para el correcto abordaje requieren de la utilización sistemática de los principales instrumentos de la geriatría: la valoración integral, el trabajo en equipo interdisciplinario y el correcto uso de los niveles asistenciales. (ver Esquema 1).

La prevención primaria podrá desarrollarse en la medida que se conozcan mejor los factores de riesgo modificables, y de esa manera se podrá prevenir con éxito su aparición, y con eso se evitará el inicio del fenómeno en cascada, ya que una vez que se ha identificado la existencia de un síndrome geriátrico es necesario realizar un diagnóstico etiológico. Generalmente existen una o varias causas subyacentes que, si no se tratan, se pierde la posibilidad de un tratamiento curativo, se mantiene el riesgo del problema que han provocado y continúa existiendo una alta probabilidad de que se presenten otros síndromes diferentes y asociados, de nueva aparición.

En la mayoría de los casos de síndromes geriátricos, además del tratamiento etiológico, es necesario promover varias   estrategias con el objetivo de recuperar funcionalidad.

La prevención terciaria tiene por objeto disminuir la aparición de nuevos Síndromes Geriátricos y de complicaciones.

El seguimiento continuo y el abordaje interdisciplinario son pilares de la asistencia geriátrica con el objetivo de preservar la dignidad y la autonomía, y mejorar la calidad de vida del paciente anciano.

Su efecto en la calidad de vida y en la discapacidad es marcado. Tienen muchos factores subyacentes, que involucran múltiples órganos y funciones, y que tienden a contribuir y determinar su aparición (fenómeno del iceberg, ver Figura 1). Es habitual que la queja o motivo principal de consulta no represente la condición de salud que modificó sustancialmente el estado de salud, sino que más bien este se encuentre a distancia de la misma Ejem. Aparecimiento de un estado confusional agudo cuando el paciente presente cualquier tipo de infección

En muchos casos, los dos procesos pueden involucrar órganos distintos y distantes, y con una completa desconexión entre el sitio del daño Fisiológico y el síntoma clínico resultante.

Por ejemplo, cuando una neumonía precipita un síndrome confusional agudo, el cuadro clínico del paciente se presenta con función neuronal alterada, alteración cognitiva y cambios conductuales, que condicionan múltiples posibilidades de evolución clínica, no sólo dependientes de su infección original. El hecho de que estos síndromes atraviesen múltiples órganos y funciones y que requieran para su abordaje de múltiples conocimientos necesariamente compartidos entre varias disciplinas, debido a su naturaleza multifactorial, hace necesario para su mejor compresión y conocimiento generar cambios en la manera tradicional de ver el cuidado clínico y la investigación en el paciente anciano.

“Entonces el uso geriátrico-clínico habitual define como “Síndrome Geriátrico” a aquel que se presenta como un problema, pero es producido por múltiples causas subyacentes, sumatorias o concomitantes (ver Esquema 2). La descompensación “en escalera” de situaciones sostenidas hasta la fecha (lentitud de la marcha, pérdida de masa muscular, osteoartrosis de las grandes articulaciones de los miembros inferiores), asociadas a el envejecimiento normal del sistema del equilibrio, se presenta como una caída cuando el paciente sufre un cuadro de gripe.” 1

En esta línea los síndromes geriátricos representan el resultado de una serie de procesos o cambios, que sugieren múltiples contribuyentes. Se asemejarían a condiciones como la insuficiencia renal, Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia respiratoria o la hipertensión, Diabetes Mellitus, situaciones en las que para su manejo a veces no es necesario saber la causa subyacente, y donde en ocasiones no es necesario buscarla inicialmente.

En palabras más sencillas, lo que podemos denominar el fenómeno del Iceberg, de alguna manera representa también en la práctica cotidiana la diferencia de presentación de los problemas de salud de las personas mayores

“Una característica que define a los síndromes geriátricos es que múltiples factores de riesgo contribuyen a su etiología y, además, muchos de éstos son compartidos por varios síndromes. Aunque aún no hay una definición consensuada, fragilidad se define aquí como: debilidad en la movilidad, alteración del equilibrio, disminución de la fuerza muscular, alteración de la cognición, la nutrición y la resistencia, es decir, muchas alteraciones. Además, fragilidad es uno de los síndromes geriátricos que también pueden dar lugar al desarrollo de más factores de riesgo y más síndromes geriátricos subsecuentes –fenómeno de deterioro en cascada–. Estos caminos conducen alternadamente a los resultados finales de la discapacidad, de la dependencia y de la muerte.”

Según Jauregui “Este modelo conceptual proporciona un marco de unificación y celebra las implicancias importantes para aclarar mecanismos y estrategias fisiopatológicas del manejo.”

Es conocido por todos que cada síndrome geriátrico es distinto del uno al otro, pero se presume que deben compartir factores de riesgo.

El modelo concéntrico (Figura 3) se ha propuesto como el medio para destacar la complejidad de la oncogénesis, junto con la creencia de que apuntar a los múltiples caminos que contribuyen a la supervivencia y al crecimiento del tumor mejorará el resultado del tratamiento. Es probable que este modelo se pueda adaptar para estudiar la fisiopatología de los Síndromes Geriátricos, porque permite la incorporación de la complejidad multifactorial inherente en estas condiciones.

En resumen, el modelo concéntrico es el que mejor explica los fenómenos concurrentes a una vía final común, expresión clínica de un “problema” a ser dilucidado, del cual seguramente se desprenderán múltiples factores subyacentes al “fenómeno del iceberg”, que deberán ser tratados en forma conjunta y organizadamente. Poder entenderlos, sopesar su importancia para jerarquizar los tratamientos, y sobre todo tener la pauta del manejo ulterior, complejo, multidisciplinario y muchas veces incompleto, es el objetivo y el quehacer del médico geriatra. (1)